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新生児へのビタミンK2投与は3回では不十分?

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卒後4年目薬剤師の小林友稀です.

大学病院からの院外処方でメナテトレノン(ケイツーシロップ0.2%®︎)の処方を経験しました.

処方量が9週だったので,そんなに投与する薬だったかなと思って「新生児・乳児ビタミンK欠乏性出血症の改訂ガイドライン」を勉強しました.


・ビタミンK服用が必要な理由
まず,基本から復習します.
新生児にビタミンK内服が必要な理由は何だったでしょうか.

ビタミンKのうち、内服が必要になるビタミンK2(メナテトレノン)は,通常は腸内細菌によって産生されるため,不足することはありません.しかし新生児期〜乳児早期では腸内細菌が未発達のため,ビタミンK2の産生が十分ではありません.そのため,ビタミンK欠乏症を起こす可能性があります.

ビタミンK2は血液凝固因子(第Ⅱ因子(プロトロンビン),第VII因子,第IX因子,第X因子)の蛋白合成過程で,グルタミン酸残基 が生理活性を有するγ-カルボキシグルタミン酸に変換する際の,カルボキシル化反応に関与しています.

つまり,ビタミンK2 は正常プロトロンビン等の血液凝固因子の肝臓での生合成を促進して,生体の止血機構を賦活化することで生理的に止血作用を発現します.

ビタミンK2が不足するということは,生体の止血機構の低下を意味し,出血症を引き起こします.

新生児期にみられる出血症を「新生児メレナ」といい,消化管出血(吐血/下血)が多いという特徴があります.しかし脳出血を起こすこともあり,脳出血から脳損傷を引き起こし,脳性麻痺などの神経障害が残ることもあります.

これらを予防するためにビタミンKを服用する必要があります.


・ビタミンK製剤の服用方法
従来では,日齢0,5,生後1ヶ月の全3回投与でした.添付文書上の用法もこれになっています.

ただ,この服用方法だとビタミンK欠乏症による出血を完全には回避できず,より十分なビタミンK補充が必要との小児科学会の推奨変更に伴って,最新の治療(予防)では,日齢0,5,日齢14以降は毎週投与(生後3ヶ月まで,全12回)となっています.


以下は,合併症をもたない正規産新生児への予防投与の方法です.

・1回目の投与
出生後,数回の哺乳により,哺乳機能が確立したことを確かめてからビタミンK2シロップ1mL(メナテトレノン:2mg)を経口的に1回投与します.

また,ビタミンK2シロップは高浸透圧のため,滅菌水で10倍に薄めて投与する方法も良いです.ちなみにケイツーシロップ0.2%®︎はオレンジ味(風味)です.

・2回目の投与
生後1週または,産科退院時のいずれかの早い時期に,1回目と同様に投与します.

・3回目以降
3回目は1ヶ月検診の時に,前回と同様に投与します.ただし,この時点で人工栄養が主体の場合は,それ以降のビタミンK2シロップの投与を中止してよいことになっています.

完全母乳か,混合型か,完全粉ミルクかの確認をすると良いです.

また,ビタミンKが豊富な食品として,納豆や緑黄色野菜があります.これらを積極的に摂取すると母乳中のビタミンK含量が増加するので,母乳を与えている母親への食事指導は有用です.

ちなみに母親へのビタミンK製剤投与するという方法も考えられますが,どうやら十分なエビデンスはないようです.
やはり基本は新生児への投与になります.


・ビタミンK2シロップの服薬指導
自宅でのシロップ服用に際しての服薬指導です.

・スプーンで飲ませる場合
スプーンに原液を少しずつ取り分けて,口に流し込むようにします.
頬の内側に垂らすように流し込むと,飲ませやすいです.


・哺乳瓶の乳首で飲ませる場合
まず哺乳瓶の乳首をくわえさせます.そこに原液を少しずつ流し込んで飲ませるようします.


・哺乳瓶で飲ませる場合
ミルクか湯冷し,母乳に混ぜて飲ませる方法もあります.
量は必ず飲み切れる程度(10mL以下など)に調整します.


・服用のタイミング
どの服用方法にするにしても,授乳直前など新生児の哺乳意欲が高いタイミングで服用させるように指導します.

また,嘔吐を避けるため服用後は15分程度間隔を空けてから授乳するように指導します.


・飲ませ忘れた場合
気がついた時点で服用するように指導します.次の服用までの間隔が短くなっても問題ないです.過剰症になる危険はまずないです.


・服用後すぐに嘔吐した場合
すぐにビタミンK欠乏症になる可能性は低いです.そのため,すぐに再投与する必要はなく,次の服用時に飲ませるという指導で良いです.

ただし,嘔吐が続くなどで3週間以上服用できていない場合は主治医と相談します.


まだあまり周知されていないビタミンK2シロップの服用方法かと思いますが,周知されてくれば処方箋を応需する機会もあるかと思います.

適切な服用指導,薬効の評価,副作用の回避ができるように準備しておくことが大切ですね.
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当ブログは薬剤師や医療従事者を対象にしたものです.ブログ内容の多くは,理解するために基礎的な薬学,医学の知識が必要です.知識不足による誤解や曲解には当ブログは責任を負いません.提示している症例は,実際にあった症例を基に教育的要素を付加した模擬症例です.また個別の相談や症例相談には応じられません. ご了承ください.その他,ご意見・ご感想は,ブログのコメント欄にお願い致します.

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卒後1年目薬剤師の小林友稀です.

小児科の難しさって何でしょうか.

子どもの疾患の特徴としてまず挙げられるのは,進行がとても速いことですね.例えば発熱と下痢があると1晩で急速に脱水症が進行しますし,おむつかぶれも起こります.熱性痙攣を起こすかもしれません.脱水の進行で患児の状態はさらに悪化し,それにより摂食・摂水もできなくなり,さらなる脱水を招きます.

進行が速いという事は初期対応の遅れが致命的な経過をたどる危険が成人以上にあり,外来で帰したあとでも引き続き起こりうる事態にも判断が及ばなければなりません.


小児を診る医師は全力で的確な診断をつけようと尽力しています.われわれ薬剤師は何ができるのでしょうか.

それは小児に限った話ではないですが薬局でとれる病歴,身体所見からその診断に合致しない所見を見逃すことなく,想定される診断にこじつけることなく,また些細な所見を見捨てることなく別診断で解消できないかを常に頭に置いて判断することです.

成人でもそうですが,小児では特に初期対応に誤りがあると危ないので,薬剤師としてセーフティーネットの役割をしっかり果たしたいものです.


今日紹介する本は,小児領域の治療において押さえておきたい疾患ごとの症候,問診で訊きとるべきこと,注意する検査値,治療薬選択の仕方を学べる本です.




この本では総論パートと,各論パートではさらに症状,疾患ごとに分かれて記載されています.

総論パートは小児科に関係なく,すべての医師に読んで頂きたいほど丁寧に書かれており,処方箋の書き方や,薬を処方するにあたっての心構えなどが教科書レベルの基礎から解説してあります.

全方位に気を遣った曖昧な表現に終始する文章が多い現代のなか,本書ではかなりバッサリと論を展開しているのも個人的に好感が持てます.

例えば,

“子どもが飲んでくれない薬は薬ではなく,ゴミである”

“自分の処方のなかで飲みにくい薬があったら,薬剤師にたずねて飲みやすい薬に替える”


前者は薬効や症状を考えてその全てをカバーしようと多剤を処方する医師を批判したもので,多剤併用による相互作用や副作用リスクを指摘して,多剤処方は子どもにとってゴミでしかないとバッサリ切り捨てた意見です.

後者は自身の知識で至らない薬剤の領域に関しては専門家である薬剤師に相談し,支援してもらうことでより効果の高い治療をやっていきましょうという,薬剤師からしたら嬉しく思う内容です.

平成も終わろうとしているこの時代に,未だにパターナリズム全開で自身の診療方針を絶対に曲げず,患者が困っていても自分の考えを貫き通し「文句を言うなら処方しないし,診ない」と言い放つ医師も散見されるなか,こういったチーム医療の意識をしっかりとお持ちの医師がいると嬉しいですね.

各論のコアの部分では薬の使い方についてざっくりと解説してあります.正直ここの部分は本当におおざっぱに全体像をつかむ程度の解説なので,小児領域の薬について基礎の基礎を学ぶ人,例えば学生であったり卒後1年目の新人薬剤師であったりがメインターゲットになりそうです.

次に各論の症状の項目と続きますが,ここは物凄く勉強になります.

症状として頭痛,腹痛,嘔吐,下痢などcommonな症状の診かたについて解説してありますが「そんなの症候学でやった内容だし目新しいもの少ないんじゃないか」なんて思ったら大間違いです.

基本的に症候学でメインに扱うのは成人の症状の評価であって,小児であると同じ症状でもその重さづけであったり,評価の仕方は異なります.

冒頭に述べた脱水所見1つ取っても,成人と小児では異なるアプローチの考え方が必要だと話しました.

小児では小児の所見の取り方,その評価の仕方が分からなければ,処方監査をして投薬するときに重症度判定を誤るかもしれない.見逃してはいけないサイン(red flag)を見逃すかもしれない.投薬後のフォローでも,薬効や副作用の評価を誤るかもしれません.

そういった自身の小児を診る力を養い,監査力を上げるためのエッセンスが散りばめられている章となっています.

続いて疾患からのアプローチを学ぶ章となりますが,ここでは具体的なアプローチの仕方や治療薬選択の際に判断基準にするものは何かを学ぶことができます.

どの参考書でもそうですが,ここに記載されている治療薬をそのまま使用するのではなく,あくまで1例と捉えて考えないといけません.中には「これをファーストラインにするのはちょっと…」という処方例もあります.

しかし,それは本書に限った事ではないですし,皆さんきっと自分の知識や経験に基づいて自分なりのpersonal medicineがあるでしょうから批判すべきところではありません.

ぼくがとにかく読んで欲しいのは小児の症状の評価の仕方と,もし自分のスタディが怪しいなという部分があればその部分の治療の項目ですね.


最近よく話していますが,薬剤師は投薬後のフォローを行うと明文化されたからにはもう逃げられません.

今まで「薬剤師は患者さんに触ってはいけない」という謎めいた慣習がありましたが,それが打破されて今では薬剤師だって聴診器で聴診もしますし,バイタルだって取れないとOSCEに落ちる時代です.

「薬剤師は診断できない」は正しいですがそれを拡大解釈しすぎて「薬剤師は疾患や病状について判断してはいけない」という謎の慣習というか考え方もまだまだ根強く残っているようです.

疾患や病状の評価ができなくて,どう薬物治療の効果を判断するんだという矛盾に誰もつっこまないのでしょうか.

とにかく,その謎めいた慣習を盾に患者さんの症状や病態の評価をおざなりにしてきた薬剤師がいるとすれば(いたとしても少数であると信じたいですが)今度の薬機法改正や調剤報酬改定が考えを改める良い機会になるでしょう.

ぜひ,成人とは違う小児医療の難しさに触れ,今までよりもっと安全かつ有効性の高い薬物治療が患者さんに届けられる薬剤師を目指しませんか.そして,きっとあなたも勉強していく中で小児医療の面白さを体感していくことでしょう.

小児を診る薬剤師であれば間違いなく勉強すべき内容がつまった1冊でした.
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卒後1年目薬剤師の小林友稀です.

ぼくが勤務している薬局では,夜診でよく小児が来ます.

だいたいは風邪症状で来局されるのですが,その時に生活上の注意発育についての相談を受けることも多いです.

そんな質問にしっかり自信を持って答えられるようにしたい.もともと小児領域にも興味があったので小児について勉強してみたいと買った1冊です.




この本は出産前の準備段階から始まり,17歳までの各成長ステップで必要となる,正常な発達のみかたを学ぶ事ができるのが特徴です.


つまり小児領域の疾患の話ではなくて,一般的に何ヶ月までにこのくらいの発達が見られます.その確認の仕方はこうです.その時期にはこういう事に注意して様子をみてあげると良いです.などという内容が記載してあります.

題名にある通り,この本の内容は「Health Supervision」であり正常発育の監視について学ぶ本です.

監視というと,なんだか固い感じがしますが子どもたちが健やかに育っていくための環境を整えて,それを見守っていくために必要な知識を身につけましょうね,という本です.


小児領域の疾患について学ぶ本ではないですが,各段階における成長の程度を学び,一般的な注意点を知ることは小児を診る医療者なら誰もが知っておいて良い内容だと思います.

そしてこの本が素晴らしいのは,医療者だけでなく子育て中の親御さんにも薦められるほど分かりやすく平易な表現で書いてある点です.

各セクションにある「アドバイス」「よくある質問」は,医療知識のない一般の方でも理解できるように書いてあります.

例えば,タブレット端末などをお持ちの親御さんが,泣きぐずる赤ちゃんにタブレットで動画などを見せて泣き止まそうとしている姿を多く見かけます.

そうでなくても,教育的なDVDなんかをご家庭で見せている親御さんも多いのではないでしょうか.

子どもの脳は3歳までに著しく発達し,最初の12ヶ月で脳容量は3倍にもなります.

テレビやモニタの中の物が,実際の物体と結びつけて理解できるようになるには,生後2年を要します.

2歳未満にテレビやタブレット端末の画面を見させることは,言語発達,読書能力,短期記憶,睡眠,注意力に悪影響を及ぼすと多くの研究で分かっています.

赤ちゃんが泣きぐずるのを止めさせるためにタブレットを与えるのは間違いなんですね.


小児領域を学ぶために,まずは正常な発育について学びたい方,これから子どもを育てようと考えてる方や,今まさに子育て中だという親御さんにもオススメしたい1冊です.

少子化の進む社会の中だからこそ,少しでも小児の発育に関して正しい知識をもつ大人が増え,社会全体で子どもを育てていけるような世の中になるといいなと思います.

子どもの正常な発育をサポートする医療者の1人として,健康な時から支えるのは薬剤師の得意分野ですよね.

小児の発育に関する質問を受けて「えっ,どうするんだろう...」と悩む前に皆さんも一緒に勉強しませんか.

薬剤師として子育てに悩める親御さんへ適切なアドバイスができるようになりたいですね.
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卒後1年目薬剤師の小林友稀です.

季節柄,風邪の患者さんが多く,バタバタと慌ただしい日々を送っています.
風邪などの急性期疾患で来局される患者さんは,とにかく具合が悪いのですから1秒でも早く家に帰って薬を飲んで休みたいと思っていることでしょう.

私たち薬剤師も,なるべく迅速に処方の受付から投薬まで行うように心がけています.
だいたいの風邪の患者さんは初診外来(もしくは久々で初診扱い)ですので,前回の薬歴から患者情報を頭に入れて迎える,なんて悠長なことはできません.

その場で最小限かつ適切な問診で,患者さんの状態を把握し,処方の妥当性を判断し,投薬しなければなりません.

自分の判断が本当に正しかったのか振り返る間もなく,次の患者さんを受け入れていくという繰り返しの毎日です.

それでも不安だった症例はメモを残しておいて,家に帰ってから勉強し直すという習慣のおかげで,最近は同様の症例であれば自信を持って対処できるケースも増えてきました.

不安なんてない!いつでも自信満々に投薬してるよ!という薬剤師がいたら、それはそれで問題なのかな,と思います(笑)


さて,今回は,そんな僕の行ってきた外来調剤の中での失敗談です.

失敗例を公開するのは恥ずかしいですが,学生さんや僕と同じ新人薬剤師は「こういう事もあるんだ!」と思って,普段の診療に活かしてもらえたらと思います.


1つ目の事例は「粉薬」の飲ませ方です.

皆さんは粉薬の指導,どうしていますか.
粉のまま飲むのは難しそう,とお母さんから聞いた僕は「あ,これは大学でならったやつだ!」なんて安直な考えで次のように指導しました.

「粉のお薬は,水で泥団子のように練ってから,指で頬の内側に塗り付けて,水で飲ませると上手く飲んでくれますよ」

どうですか.まさに教科書に書いてある通りの完璧な指導です.
すると2-3日経ってから,また同じお母さんが来局されてこう話してくれました.

「子どもは嫌がって口を開けてくれないし,薬ぜんぶを頬の内側に塗るには何回もやらないといけなくて上手くできなかった」

粉薬が飲みにくい小児への投薬の仕方として習った知識が全く使えなかったのです.

「教科書に書いてあることを信じない」先日ノーベル賞を受賞された本庶佑氏がおっしゃっていましたが,まさに学問的な知識と実臨床の解離を感じた一例でした.

そのあと小児科に詳しい薬剤師の先生に教えていただいた方法は,

「1回分の粉薬が入っている袋の端を切って,スプーン1杯の半分くらいの水を入れる.素早くかき混ぜて,そのスプーンに薬を乗せたら口の奥の方に薬をいれる.子どもが飲み込めたらしっかり褒めて、好きな飲み物を飲ませる」

というものでした.

注意点は,溶かす量が多いと,1度で服用できないのでなるべく少量の水を使うこと,ゆっくり練っていると薬によってはコーティングがとれて苦味がでるので素早く混ぜることです.


2つ目の事例は「坐剤」の使い方です.

これもまた,例にもれず「挿入したあとは出てきてしまうといけないので,1分ほど指で押さえてあげてくださいね」と判で押したような指導をしていた事から起きた失敗です.

この時は患児のお父さんに指導しましたが,そのお父さんから後日,「指で押さえていても,便と一緒に出てきてしまうことがある」と相談を受けました.
小児であり,薬はアンヒバだったので,だるそうにしている時にすぐ使いたく,「なるべく排便後に~」という指導は解決になりません.

この指導も教科書でよく見かける指導ですが,実は肛門部を指で押していることで排便が誘発され,かえって出てきやすくなってしまうのが実際だそうです.

正しい指導は簡単で「坐剤を挿入したあとは,5分くらい足を閉じて立たせる(自立できない場合は立位に抱く)ようにする」です.

もちろん教科書通りの指導でも上手くいくことはあるでしょうが,上手くいかない例には必ず遭遇します.

その時にしっかり対応できるように,1つの正解で満足することなく,いろいろなパターンに対応できる引き出しをたくさん作ることが,さまざまな患者を診る薬剤師にとって必要な力だなと改めて感じる例でした.

患者さんから学ぶことは本当に多いですね.

1例1例を流すことなく,疑問をもつ姿勢を忘れずに,また明日からの診療を頑張りたいと思います.
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